電子病歷系統(tǒng)(EMR)

　　(一)住院醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)
　　主要內(nèi)容包括：住院病案首頁、首次病程、病程記錄、出院小結(jié)、住院記錄、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、病理資料、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)生查房記錄、死亡病例討論記錄等；
　　1、病歷書寫支持文字、表格、圖形、圖像等多種方式，支持手繪圖，可對文字、表格、圖形、圖像等進(jìn)行再編輯；
　　2、能將檢驗、檢查數(shù)據(jù)、表格、圖形插入到病歷中；
　　3、能將醫(yī)囑數(shù)據(jù)插入到病歷中；
　　4、具有全程記錄、顯示痕跡的功能，痕跡保留要采用所見即所得的方式操作；
　　5、支持三級檢診，醫(yī)生按照等級，具有不同的書寫、修改權(quán)限，支持上級醫(yī)生對下級醫(yī)生病歷的批注及修改；
　　6、提供疾病臨床常見病種的模板，而且模板應(yīng)該具有滿足衛(wèi)生部關(guān)于數(shù)據(jù)元素的標(biāo)準(zhǔn)；
　　7、提供檢查電子申請單、預(yù)約檢查申請單，各醫(yī)技系統(tǒng)自動接收到申請單；
　　8、提供導(dǎo)入功能，可實現(xiàn)按規(guī)定格式將外院的資料導(dǎo)入病歷中，如：外院的手術(shù)記錄、病情介紹、檢驗結(jié)果、影像資料等；
　　9、提供導(dǎo)出功能，能以文件方式導(dǎo)出病歷資料。

　　(二)護(hù)理文書系統(tǒng)
　　1）護(hù)理病歷書寫部分與醫(yī)生站要求相同
　　2）護(hù)理病歷模板部分與醫(yī)生站要求相同
　　3）基礎(chǔ)生命體征：填寫并查閱住院病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及出入量記錄等生命體征信息，根據(jù)所填數(shù)據(jù)自動形成折線圖，并能夠打印存檔。
　　4）護(hù)理記錄單：可以方便地填寫病人的各類護(hù)理單。能根據(jù)醫(yī)院要求，提供各類護(hù)理記錄模板，包括：一般護(hù)理記錄、入院護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)出）護(hù)理記錄、術(shù)前（后）護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、觀察項目記錄、微量血糖測試記錄單、危重患者護(hù)理記錄、搶救補記、輸血記錄、各種特殊檢查護(hù)理記錄、健康教育、飲食指導(dǎo)等，方便填寫，并能夠打印存檔。
　　5）各種護(hù)理單據(jù)的生成，如三測單曲線自動繪制，操作者只需輸入準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)將自動生成準(zhǔn)確的三測單曲線。
　　6）提供完整護(hù)理病歷，書寫快捷、規(guī)范。
　　7）護(hù)理病歷與護(hù)理單據(jù)作為病案一部份，醫(yī)生可隨時查看，了解病人護(hù)理信息；與病案一同參與護(hù)理質(zhì)控，并由病案室進(jìn)行歸檔。


　　(三)病歷質(zhì)控系統(tǒng)
　　系統(tǒng)須具有實時的病歷質(zhì)量控制功能，能實現(xiàn)流程實時監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別和信息反饋多種實時控制辦法，滿足事前提醒、事中監(jiān)控、事后核查的要求。支持多級醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立、具備臨床科室質(zhì)控管理、科室質(zhì)控醫(yī)生工作管理功能；
　　1、具備所見即所得的修改痕跡管理；
　　2、具備質(zhì)控規(guī)則管理
　　3、具備環(huán)節(jié)審簽機制
　　4、具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能
　　5、具備關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)、關(guān)鍵醫(yī)療行為、關(guān)鍵醫(yī)療流程環(huán)節(jié)設(shè)置功能；
　　6、支持病案的提交、審簽、召回功能
　　7、提供借閱病案申請登記功能

病歷模板

護(hù)理記錄

三測單